医生在为患者进行内镜下手术。
患者为消化内科团队送锦旗表示感谢。
“感谢江门市中心医院，感谢消化内科团队给力的技术。”10月26日，年近八旬的林阿婆出院一个多月后再次回到江门市中心医院，给消化内科团队送上锦旗，并对医护人员的精湛技术、优质服务赞不绝口。一个多月前，林阿婆被查出十二指肠乳头肿物，江门市中心医院消化内科依托高超的内镜技术，实施高难度手术，为她完整切除了肿物，同时避免了传统开刀手术需要切除多器官的创伤，实现“超级微创”。而这，也是消化内科不断钻研消化内镜诊疗技术，以“小镜子”窥探消化系统“大世界”的又一成果体现。
文/图 江门日报记者 蔡昭璐 通讯员 钟结桃 谭淑欣
阿婆腹部疼痛确诊为十二指肠乳头肿物
林阿婆家住新会，年近八旬，今年5月开始，她出现阵发性上腹部疼痛。8月，在家人的陪同下，她来到江门市中心医院消化内科门诊就诊。胃镜检查发现：十二指肠乳头肿物、胃溃疡、糜烂性胃炎。给予抑酸护胃药物治疗后，林阿婆症状缓解不明显。
为进一步治疗，林阿婆入住江门市中心医院消化内科。为准确评估病情，医生为她进行了超声内镜检查，诊断为十二指肠乳头肿物，腺瘤可能性较大，胆胰管尚未受到侵犯。
该院消化内科主任李启祥表示，十二指肠乳头肿瘤临床少见，约占所有胃肠道肿瘤的5%。这些年，随着内镜诊疗水平的提高和消化内镜的推广普及，早期十二指肠乳头肿瘤的诊断率越来越高，其中以腺瘤最为常见。
十二指肠乳头腺瘤虽为良性病变，但有研究显示其癌变率高达26%—65%。也就是说，虽然林阿婆目前暂时没有严重症状，但如果放任肿物继续变大，以后可能会发生癌变，或者腺瘤长入胆总管引起胆道梗阻，长入胰管诱发胰腺炎。
无论哪种情况，对年迈的林阿婆而言，都是难以承受的。因此，对十二指肠乳头腺瘤应进行积极有效的治疗，早期完全切除可以达到治愈的目的。
传统外科手术需切除6个器官
十二指肠乳头的解剖位置十分特殊，是胆总管和胰管的共同开口，容易发生术后胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎及乳头口狭窄等并发症，治疗极为棘手。
李启祥介绍，传统外科手术（开腹胰十二指肠切除术）需切除远端1/2胃、胆囊、胆总管、胰头、十二指肠、近端小肠6个器官，手术操作复杂，是仅次于器官移植的一类外科手术。此外，手术腹部切口巨大，术后恢复期长，费用高，并且容易发生术后胰瘘、出血、胆瘘及感染等并发症，因此许多患者望而却步。
腹腔镜胰十二指肠切除术相比传统外科手术，具有创伤小、恢复快等优点，难点在于其切除脏器多、位置深，手术区域邻近重要血管，解剖结构复杂，风险大，目前仍是外科的难点。
近年来，随着内镜技术和内镜下逆行性胆胰管造影术的发展与普及，内镜下十二指肠乳头切除术逐渐成为十二指肠乳头腺瘤的首选治疗方法。与传统的手术相比，内镜下手术不仅可以完整切除肿瘤，还能保留周边器官功能，提高患者生存质量，并且具有创伤小、手术时间短、术后恢复快、住院费用低等优点。
“经过充分的术前讨论及评估，患者适合做内镜下手术，未发现有禁忌证。”李启祥说，患者和家属也强烈要求行内镜下手术治疗，于是，消化内科团队决定为林阿婆实施内镜下十二指肠乳头切除术。
据了解，由于十二指肠特殊的解剖学结构，内镜下十二指肠乳头切除术是胆胰内镜技术“皇冠上的明珠”，操作难度较大，风险高，省内很少有医院能开展该项技术。
实施“毫米”级别手术
9月12日，手术如期开始。李启祥主刀，副主任医师李联杰为助手。手术难度很大，手术团队做了充分的战斗准备。
首先，手术团队将十二指肠镜由口插入，直至十二指肠乳头部。镜下可以看到肿物大小约1.5cm，呈苔藓样生长，中央有浅凹陷，表面为规则的腺管结构。十二指肠呈“C形”，使维持内镜位置困难，极大考验手术医生的控镜能力。
肿物不算大，用圈套器将其全部套住后，可以完整电切除。但在此之前，手术团队需先在十二指肠黏膜下注射水垫，用以分离肿物和十二指肠基底层。李启祥说：“十二指肠肠壁非常薄，只有2—3毫米，操作不慎极易穿孔，带来系列并发症。注射水垫可以起到隔离、降低穿孔风险、降温的作用。”
手术的另一难点在于，十二指肠乳头部周围器官结构复杂，再加上周围血供丰富，可见大量粗大静脉及多条动脉搏动，大出血风险高。这些，都需要术前充分考虑、认真评估，术中谨慎操作、步步为营。
随后，手术团队通过小心游离裸化血管后，精准电凝预处理了所有可见的粗大血管，完整切除了肿瘤。切口创面有多处活动性渗血，手术团队立即给予针刀+电凝钳止血。
为预防术后胰腺炎及胆管炎，手术团队为林阿婆进行内镜逆行胆胰管造影术+内镜下胆道支架引流术+内镜下胰管支架引流术，保证胆汁、胰液顺利流出。最后，还放置了4枚金属夹封闭创面，预防术后迟发出血。
手术全程约1小时，术中出血仅约5ml。术后林阿婆恢复顺利，无术后相关并发症发生，第二天便能下床活动，第四天即痊愈出院。
“小镜子”窥探“大世界”
江门市中心医院消化内科是广东省临床重点专科、江门市临床重点专科、全国消化道肿瘤筛查及早诊早治项目协作中心、广东省消化内科质控中心成员单位，也是该院国家临床重点专科培育科室。该科目前有医生23人，护士46人，是一支年轻、充满活力的团队。
近年来，消化内科不断向消化内镜诊疗技术领域进军，以“小镜子”窥探消化系统的“大世界”。
记者了解到，消化内科专注于早癌的早诊断和内镜下治疗，开展内镜下消化疾病的诊治已有30多年，技术力量雄厚，在省内具有较高的知名度。目前，该科每年开展内镜下三四级手术超1000例。
李启祥介绍，该科于20世纪90年代开始开展内镜下逆行性胆胰管造影术，实现微创治疗胆胰疾病，经过多年的沉淀，目前已成为“当家”技术之一。综合考量数量、质量、成功率、并发症等指标，该科内镜下逆行性胆胰管造影术可跻身省内前5名，达到国内先进水平。在此基础上，该科还于2018年开展了直视下逆行性胆胰管造影术，江门市中心医院也成为省内首家开展该技术的地级市医院。
此外，微创领域的双气囊小肠镜诊疗技术、超声内镜诊疗技术、内镜黏膜下剥离术等，都是消化内科的“当家”技术。李启祥说：“因生理结构原因，以前小肠属于盲区，病变难以发现。双气囊小肠镜彻底解决了这一问题，检查的同时还能进行治疗。”
林阿婆的案例充分体现了消化内科的发展宗旨及方向，即采用“超级微创”的理念设计诊疗方案，一切从患者自身利益最大化出发，让患者实现创伤最小、获益最大。
李启祥表示，未来医学的发展方向是精准化、微创化、个性化，让越来越多的患者享受到医学发展带来的成果，是团队一直不变的初心。
