马伯术后恢复良好。
通过经导管主动脉瓣置换术(TAVR)中。
“现在上楼终于不喘了,跑十几分钟的步都可以。这一天,我等了7年!”昨日,62岁的马伯在视频里神情轻松地说。很难想象,手术治疗前,由于严重心脏瓣膜病,他每上几个台阶就要休息一下,跑二三十米的步就大喘气,心口痛起来连呼吸都困难。人的心脏就像一个“血泵”,瓣膜就是其中的“阀门”。当“阀门”出现问题,通常是通过外科手术进行置换。但面对高龄、危重等不耐受外科手术的患者,应该如何解决?江门市中心医院给出了答案——通过经导管主动脉瓣置换术(TAVR)给患者新生。
时间回溯到6月7日下午3点,在经导管的主动脉瓣置换术后,随着麻醉药物逐渐被代谢,还在上着呼吸机的马伯慢慢地醒了过来,睁开了眼睛。“看看左边,看看右边”“来,动动两边手指头”“很好,再动动两边脚指头”……看到马伯对外界指令作出了迅速而准确的应答,江门市中心医院心血管内科(简称“心内科”)医疗组长宋岸坚终于松了一口气。马伯并不知道,在过去的6个小时,自己曾多次与死神正面交锋。
文/图 江门日报记者 梁爽 通讯员 陈君
A 劳作后气促明显
7年前,新会区的马伯发现自己每逢劳作后就气促明显,但没太放在心上。
“不能呼吸的痛”打破了宁静的生活。今年5月,严重的气促让马伯走路都上气不接下气,且双下肢水肿明显。有时候,连“躺平”也会觉得受罪,在半夜睡觉时,都不得不坐起身来喘气。
两个孝顺的儿子赶紧将父亲带到当地医院检查,医生诊断为严重的心力衰竭。虽经过初步治疗马伯的气促有所缓解,但还是不断反复发作,且症状越来越严重。他们说,“我们打听到江门市中心医院心内科是广东省重点专科,于是赶来看病。”
经过详细的临床评估,马伯确诊为重症心脏瓣膜病——重度主动脉瓣狭窄,主要由风湿热的后遗症、先天性主动脉瓣结构异常或老年性主动脉瓣钙化所致。
心脏的出口为主动脉,正常成人主动脉瓣口面积≥3.0cm2。重度主动脉瓣狭窄患者类似于发动机的油路口被堵,无法为日常生活提供良好的动力,大多伴有呼吸困难(劳力性或阵发性)、心绞痛、眩晕或晕厥,甚至突然出现心源性猝死。
“马伯主动脉瓣瓣口面积只有0.33cm2,心脏的出口只有正常的十分之一不到,严重的狭窄造成该处血液的流速增快至每秒6米。”宋岸坚解释,患者心脏失去代偿,左心室明显扩大(72mm),收缩活动明显减弱,射血分数(LVEF)只有22%,心脏功能情况不容乐观。
入院后,心内科主治医师吴雄彬耐心地向患者及家属介绍了病情,并通过精细的药物治疗,将患者状态调整至基本能进行日常活动。
治标也要治本。这一场硬仗,由心内科主任高伟栋、谭文锋“挂帅”,联合心血管外科、麻醉中心、ICU、超声医学科、放射科、心血管专科护理团队,共同组成多学科(MDT)团队,迅速对马伯病情展开讨论。
“药物治疗已难以纠正心脏功能”“必须尽快手术治疗”各个不同领域的专家,都为手术方案提供了专业意见。考虑患者心功能基础太差,难以接受外科开胸换瓣手术,最终大家决定进行高难度心脏介入手术——经导管的主动脉瓣置换术,并备用体外膜肺氧合(ECMO)随时支援。
B 6小时的死神“拉锯战”
6月7日8点30分,在家人的陪同下,马伯被送进介入手术室。由该科主任医师谭文锋、副主任医师宋岸坚、副主任医师陈基华、主治医师吴雄彬、主治医师符祖宜共同组成的手术团队,和家属开展术前谈话,强调了手术的高危风险。
“我们完全信任江门市中心医院的医生!”家属们表示。这一份性命相托的信任,让团队更加坚定了全力以赴的信念。
9点15分,手术正式开始,医护人员都在有条不紊地工作着。ICU副主任郑伟浩、护士长汪海芹带领ECMO团队在旁严阵以待。
10点25分,心内科手术医生成功跨瓣,此时来到了最高危阶段,必须把严重狭窄的瓣口给充分扩开,让出位置以植入新的人工生物瓣膜。在扩张严重狭窄的瓣膜的瞬间,患者出现了持续的室速、室颤,导致心脏骤停、循环瞬间崩溃,血压不能测出!
发生在心血管专科医生面前的心脏骤停,一秒都不会被耽误!吴雄彬、符祖宜立即进行心肺复苏,并多次给予200J非同步电除颤。负责麻醉的邓世杰医生也马上调整麻醉方式,给患者气管插管连接呼吸机辅助通气,保证供氧。
但患者反复出现室速、室颤,情况十分紧急。多种抗心律失常药物均无法让患者维持正常心律,其已然进入电风暴状态!时间一分一秒地过去,黄金抢救三分钟稍纵即逝,阴霾瞬间笼罩整个手术室,难道医生要丧失把握生命的主动权了吗?
此时陷入了僵局。患者由于长时间的复苏导致大脑缺血缺氧,即使心脏手术完成了,大脑可能永远也醒不过来了;如果放弃手术继续复苏,由于患者依然没有恢复良好的瓣膜功能,已崩溃的心脏也让生命难以为继。
不过,这样的情况早已在术前进行应急预案。经过和团队快速商量后,主刀宋岸坚斩钉截铁地说,“继续胸外按压,同时植入人工瓣膜。”
在多模态的辅助下,在护理团队的充分配合下,在不间断胸外按压的同时,短短2分钟时间,手术团队操作人工瓣膜成功跨瓣,瓣膜精准定位,顺利释放。超声科副主任医师崔健嫦实时监测经食道心脏超声,证实瓣膜位置良好。紧接着,ECMO团队在预先准备的左侧股动静脉启动安装程序。
“难度非常大,按压的时候,心脏不断在动,我们必须精准地把瓣膜放到理想位置,不能有一丝犹豫,否则就会错过抢救的黄金时期。”宋岸坚说,这需要精湛的技术、冷静的头脑和默契的协作。
“血压有了,能维持!”11点05分,马伯终于在最后一次电击除颤中恢复了窦性心律,邓世杰激动地告诉大家。此时,不间断的胸外按压以及多次的电击除颤已经持续了40分钟,身负铅衣负责复苏的吴雄彬、符祖宜两位医生已全身湿透。
C 关关难过关关过
考虑患者心脏才刚承受重创,再次发生心源性休克风险极高,郑伟浩带领ICU团队进场接管病人,通过预置的左侧股动脉通道快速接上ECMO,代替患者的心脏工作,患者生命体征进一步稳定,在团队护送下进入ICU监护治疗。
虽然手术成功了,马伯循环恢复了,但还有很多难关要闯。
进入ICU后,医生和家属最担心的依然是马伯的意识能否清醒过来。ICU医生及护理团队对马伯进行细致的高级生命支持,分析出准确的病理生理状态,维持整体内环境的稳定,同时还积极治疗出血、感染等多重挑战。
关关难过关关过。马伯当天下午2点神志逐渐转清,术后2天成功移除呼吸机以及ECMO,并由心外科主任医师王广阔带领团队对手术创口进行了精细的缝合。术后第3天,马伯便转回心内科普通病房,继续在医生和专科护理团队的指导下进行I期心脏康复流程。
“看到了吗?我走了这么远!”到了出院前夕,马伯已能够在病房自主行走,并用手机视频向家人展示自己的6分钟步行试验结果(>450m),心脏彩超也显示各项指标比术前明显改善,左心室收缩力奇迹般从22%提升至45%。
又一条生命重现活力,又一个家庭重燃希望。“这得益于医院的综合实力,术前多学科讨论,做好各种紧急预案,以及团队默契的协作。”宋岸坚总结成功的原因,“当然,家属的信任不可或缺。”
记者了解到,该院瓣膜中心是2024年第一批次心脏瓣膜病介入建设中心之一,通过了国家放射与治疗临床医学研究中心、心脏瓣膜病介入中心认证。该中心由医院党委副书记、院长阮晓红带队,整合心内科、心血管外科、重症医学、彩超室、放射影像等相关核心科室资源,为入院病人提供绿色通道,让心脏瓣膜患者在最短的时间内得到规范、精准的救治。
经导管主动脉瓣置换术,可以在不开刀的情况下,为高龄、重症患者重新换一扇“心门”。近3年,该院瓣膜中心先后完成50余台经导管主动脉瓣置换术,为五邑地区的老年瓣膜病患者带来新希望。